Mantelzorgpremie aanvragen

1 Gegevens
2 Overzicht
3 Bevestiging

Noot: dit formulier is niet bestemd voor mensen die permanent verblijven in vb. een woonzorgcentrum of een voorziening voor mensen met een beperking.

Gegevens van de mantelzorger

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Telefoon of gsm nr. *

Rekening waarop de mantelzorgpremie mag worden overgeschreven *

Rijksregisternummer van de mantelzorger *

Wat is de verwantschap of band met de zorgbehoevende *

Klever Mutualiteit: (code op klever is voldoende)

Gegevens van de zorgbehoevende persoon

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 2

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Emailadres

Tel nr of gsm *

Rijksregisternummer zorghulpbehoevende persoon *

Klever Mutualiteit: (code op klever is voldoende)

Vink aan. De zorgbehoevende persoon verblijft *

thuis (of bij de mantelzorger) en wordt er verzorgd

overdag in een instelling en komt elke avond naar huis

in een instelling, maar in de weekends en verlofperiodes thuis

serviceflat

Upload hier het document van de zorgkas. Dit document toont aan dat de zorgbehoevende persoon recht heeft op de mantel- en thuiszorgpremie van 130 euro in de maand van de zorgkas. *

Zonder dit attest is uw aanvraag niet volledig!

Akkoordverklaring

Vink aan *

Ik verklaar op eer dat alle informatie die ik in dit formulier heb ingevuld correct is.

Vink aan *

Ik verklaar dat ik het reglement op de mantelzorgpremie heb gelezen en goedgekeurd.

Vink aan *

Ik geef hierbij de toestemming aan het OCMW Brugge om informatie en documenten op te vragen over de financiële, juridische, sociale en familiale situatie van de zorgbehoevende en de mantelzorger; inclusief een onderzoek via de Kruispuntbank voor Sociale Zekerheid.

Volgende

Dit formulier sneller invullen? Dat kan door je te registeren!

Vooraf ingevulde formuliervelden, dus tijdswinst.

Status opvolgen van je online aanvragen of meldingen.

Formulieren invullen waarvoor legitimatie vereist is.

Je krijgt nieuws op maat.

Meer info over het Mijn Brugge-profiel